В адвокатскую палату Республики Коми

                            от ____________________________________
                                         фамилия, имя, отчество адвоката
                            _______________________________________
                            номер в ЕГРА __________________________
                            номер и дата выдачи удостоверения адвоката
                            _______________________________________
                            адрес для направления корреспонденции
                            _______________________________________
                            e-mail _________________________________
                            номер телефона ________________________
                            ______________________________________



ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении сведений в Перечень адвокатов-медиаторов адвокатской палаты
Республики Коми

    Я, __________________________________, прошу внести сведения обо мне в
фамилия, имя, отчество адвоката
Перечень адвокатов-медиаторов  Республики Коми.
    Сообщаю, что я вправе осуществлять деятельность в качестве медиатора на профессиональной основе, что подтверждается документами о дополнительном профессиональном образовании по вопросам применения процедуры медиации.
    Сообщаю, что я согласен на сообщение сведений обо мне лицам, намеренным провести процедуру медиации.

    _____________/___________________/
подпись                        фамилия, имя, отчество     

    Приложения:
1. Копия удостоверения адвоката.
2. Копии документов о дополнительном профессиональном образовании по вопросам применения процедуры медиации.
3. Согласие на обработку персональных данных и размещение информации в сети «Интернет».


                
    (подпись)        (инициалы и фамилия)    

 
Согласие на обработку персональных данных
Адвокатской палатой Республики Коми и Федеральной палатой

Я,_______________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество адвоката
документ, удостоверяющий личность: серия:_______№_____________, дата выдачи _____________, кем выдан________________________________________________________,
_______________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу:______________________________________________________,
номер телефона_________________________, адрес электронной почты__________________,

1.    Действуя свободно, своей волей и в своем интересе, даю Адвокатской палате Республики Коми  ИНН 1101478821; КПП110101001 ; ОГРН 1021100519912;
адрес: г. Сыктывкар, ул. Свободы, 17, оф. 1; тел. (8212) 39-18-81; электронный адрес: advpalatakomi@yandex.ru и Федеральной палате адвокатов Российской Федерации,               ОГРН 1037704010387, ИНН/КПП 7704255103/770401001 (далее – Оператор) настоящее Согласие на обработку моих персональных данных (далее также – Согласие) в целях размещения на официальных сайтах Адвокатской палаты Республики Коми и Федеральной                                                                                                                                      
палаты адвокатов Российской Федерации, Реестра медиаторов.

2.    Под обработкой персональных данных в целях дачи данного Согласия понимаются любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

3.    Оператор вправе осуществлять сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, распространение, то есть раскрытие неопределенному кругу лиц путем публикации на официальных сайтах Адвокатской палаты Республики Коми, Федеральной палаты адвокатов Российской Федерации, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение моих нижеуказанных персональных данных.

При наличии адвокатского статуса обрабатываются следующие персональные данные:
открытые персональные данные (подлежащие распространению):
– фамилия, имя, отчество;
– название (наименование) адвокатского образования;
– информация об адвокатском статусе (действующий, приостановленный, прекращенный);
– профессиональная специализация в сфере медиации;

закрытые персональные данные (не подлежащие распространению):
– адрес места жительства;
– адрес электронной почты;
– номер телефона.

В случае упоминания обо мне как о контактном лице в объявлении о мероприятии к отрытым персональным данным могут быть отнесены также адрес электронной почты и номер телефона.




4.    Условия и запреты на обработку вышеуказанных персональных данных на основании ч. 9 ст. 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных») (нужное отметить):
□   не устанавливаю
□ устанавливаю запрет на передачу (кроме получения доступа) этих данных оператором неограниченному кругу лиц
□ устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц
□ устанавливаю условия обработки (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц:______________________________________________________ ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.

5.    Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, а также условия, при которых полученные персональные данные не могут передаваться: не устанавливаю_____________________________________.

6.    Настоящее Согласие на обработку персональных данных действует в течение 75 лет.
7.    Отказ от дачи Согласия может быть выражен мной в любой форме. Мне понятно, что непредоставление мной персональных данных Оператору, или предоставление мной Оператору неточных, неполных, неактуальных персональных данных, или неуведомление (несвоевременное уведомление) мной Оператора об изменении персональных данных может привести к невозможности достижения предусмотренной Согласием цели обработки персональных данных.

8.     Я, путем направления Оператору в любое время соответствующего обращения, вправе:
(1) получать подробную информацию о предусмотренной Согласием обработке персональных данных и лицах, участвующих (имеющих право участвовать) в такой обработке;
(2) получать доступ к персональным данным, требовать их уточнения, блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, неточными, незаконно полученными или не являются необходимыми для достижения предусмотренной Согласием цели обработки персональных данных;
(3) полностью или в какой-либо части отозвать Согласие и (или) требовать прекращения обработки персональных данных.

9.    Обращение к Оператору, которое рассматривается максимально оперативно (но не дольше предусмотренных применимым законодательством сроков), может быть направлено любым из следующих способов:
(1) личное предоставление письменного обращения представителю Оператора;
(2) почтовое направление письменного обращения по почтовому адресу Оператора;
(3) направление скана письменного обращения по электронному адресу Оператора advpalatakomi@yandex.ru.

10.    Обращение к Оператору составляется в произвольной форме, но должно содержать следующую информацию:
(1) сведения об обратившемся лице (фамилия, имя, отчество – при его наличии, наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе);
(2) сведения, подтверждающие факт дачи Оператору Согласия на обработку персональных данных обратившимся лицом (наименование согласия, дата дачи Согласия, описание обстоятельств дачи Согласия и (или) иные сведения о Согласии);
(3) описание предмета обращения (запрос о доступе к персональным данным; требование уточнения, блокирования или уничтожения персональных данных; полный или частичный отзыв Согласия; требование прекращения обработки персональных данных);
(4) дата составления обращения и подпись обратившегося лица.

11.     Мне понятно, что полный или частичный отзыв Согласия, а равно прекращение предусмотренной Согласием обработки персональных по моему требованию могут привести к лишению Оператора возможности надлежащим образом поддерживать информационное обеспечение адвокатов в части, касающейся сведений обо мне и моей деятельности. В случае отзыва мной Согласия Оператор будет вправе продолжить обработку всех или некоторых персональных данных без Согласия для осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Оператора функций, полномочий и обязанностей на основании п. 2 ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», а также для осуществления прав и законных интересов Оператора и (или) третьих лиц на основании п. 7 ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» при условии, что при этом не будут нарушаться мои права и свободы.

12.     Своей подписью я подтверждаю:
(1) что свободно, своей волей и в своем интересе принимаю решение о предоставлении персональных данных и даю Оператору свое конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное Согласие, как описано выше;
(2) факт своей полной гражданской дееспособности;
(3) что предоставляемые мной Оператору и (или) уполномоченным Оператором лицам персональные данные являются точными, полными и актуальными на дату их предоставления;
(4) что при предоставлении мной Оператору и (или) уполномоченным Оператором лицам сведений и (или) документов, содержащих персональные данные, не нарушается применимое законодательство, законные права и интересы третьих лиц;
(5) что ознакомился с условиями обработки персональных данных и что мне понятно их содержание, в том числе касательно моих прав как субъекта персональных данных и возможных последствий моего отказа в даче Согласия и (или) отзыва Согласия;
(6) что Согласие (его копии/текст) и (или) описание обстоятельств дачи мной Согласия могут храниться Оператором и (или) уполномоченными им лицами в любой форме (например, на бумажном носителе, в электронном виде) и могут быть предоставлены имеющим обоснованную заинтересованность третьим лицам в качестве доказательства факта получения Оператором от меня Согласия;
(7) что Согласие является независимым от иных (в том числе аналогичных) согласий на обработку персональных данных, если таковые были и (или) будут предоставлены мной Оператору, а также если такие согласия были и (или) будут запрошены у меня Оператором;
(8) что Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные на основании одного или нескольких моих Согласий.


«___» __________ 20___ г.            __________________/_________________/
                            подпись             расшифровка подписи